FORMULARIO DE ACCESO DEL APODERADO A MYCHART: TUTELA LEGAL DE ADULTOS

Para inscribirse en el acceso a MyChart para un adulto de quien se lo ha nombrado tutor legal/custodio, el tutor legal/apoderado del adulto debe rellenar este formulario. El tutor legal/apoderado del adulto también debe tener su propia cuenta MyChart establecida para el acceso.

Información del tutor legal/apoderado del adulto
 
Solicitud de acceso del apoderado
La documentación legal que estipula la tutela legal/custodia del paciente adulto por parte del adulto Apoderado ya debe estar registrada en el expediente del paciente o debe enviarse por correo electrónico a sm_mychartproxyforms@confluencehealth.org antes de que se pueda conceder el poder (proxy).

Estas limitaciones no afectan a ningún derecho legal que usted tenga de acceder al expediente del paciente por otros medios. Para pedir una copia en papel del expediente del paciente, póngase en contacto con el Departamento de Gestión de la Información Médica (Health Information Management Department).

Al firmar abajo, reconozco y acepto que:
• Utilizaré mi propia cuenta de MyChart en la Organización para acceder a la cuenta de MyChart de este paciente.
• Mantendré mi contraseña confidencial y no compartiré esta información con nadie.
• Debo ser el tutor legal/custodio de este paciente.
• Las comunicaciones en nombre del paciente a través de MyChart deben enviarse desde el expediente del paciente, y las respuestas se recibirán en el expediente del paciente. Las alertas por correo electrónico de MyChart se enviarán a la dirección de correo electrónico escrita en Información del tutor legal ("Apoderado").

Información del paciente adulto
Proporcione la siguiente información del paciente adulto: (NOTA: Si se necesita más de un acceso para apoderado de adulto, rellene formularios adicionales)