FORMULARIO DE ACCESO DEL APODERADO A MYCHART: Poder/Poder duradero (POA/DPOA)

Para inscribirse en el acceso del apoderado a MyChart para otra persona de la que se lo nombró apoderado mediante un Poder o Poder duradero, debe rellenar este formulario. También debe tener su propia cuenta de MyChart establecida para el acceso.

Información del POA/DPOA
Si el apoderado se atiende con proveedores en las Organizaciones, también debe rellenar el Formulario de inscripción si aún no lo ha hecho.

 
Solicitud de acceso del apoderado: POA/DPOA
El documento de Poder (POA) o Poder duradero (DPOA) que comprueba la condición del Apoderado como representante legal ya debe estar archivado en el expediente del paciente o debe enviarse por correo electrónico a sm_mychartproxyforms@confluencehealth.org antes de que se pueda conceder el poder (proxy).

Para pedir acceso al expediente de MyChart, proporcione sus datos abajo.

Estas limitaciones no afectan a ningún derecho legal que usted tenga de acceder al expediente del paciente por otros medios. Para pedir una copia en papel del expediente del paciente, póngase en contacto con el Departamento de Gestión de la Información Médica (Health Information Management Department).

Al firmar abajo, reconozco y acepto que:
• Utilizaré mi propia cuenta de MyChart en la Organización para acceder a la cuenta de MyChart de este paciente.
• Mantendré mi contraseña confidencial y no compartiré esta información con nadie.
• Debo ser el representante legal de este paciente.
• Las comunicaciones en nombre del paciente a través de MyChart deben enviarse desde el expediente del paciente, y las respuestas se recibirán en el expediente del paciente. Las alertas por correo electrónico de MyChart se enviarán a la dirección de correo electrónico escrita en Información del representante legal ("Apoderado").


Información sobre su paciente
Proporcione la siguiente información sobre su paciente: (NOTA: Si tiene más de un paciente para el que quiere tener acceso a MyChart, rellene formularios adicionales)